Definisi Rekam Medik Elektronik

Definisi rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam, dan memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, penentuan fisik, perjalanan penyakit, laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis serta proses pengobatan yang diberikan kepada pasien, dan dokumentasi hasil pelayanan; baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat di suatu sarana pelayanan kesehatan [2]. Sedangkan definisi elektronic medical record adalah data rekam medis yang diatur oleh suatu badan tertentu seperti : rumah sakit, klinik, atau suatu jaringan komputer sehingga antar badan tersebut dapat saling beroperasi [1].

Electronic medical record[1] harus memiliki fungsi-fungsi penting sebagai berikut :

1. Terdapat sistem yang dapat mengidentifikasikan semua informasi pasien yang ada dalam ruang lingkup suatu badan tertentu.
2. Menjamin semua informasi pasien tersedia bagi para petugas kesehatan dalam ruang lingkup suatu badan tertentu. Termasuk harmonisasi data, penyimpanan data, teknik data mining, mesin antar muka, jaringan, dsb. Hal ini bertujuan agar antar badan yang satu dengan badan yang lain dapat saling beroperasi.
3. Mengimplementasikan ketentuan perangkat lunak, struktur dan antar muka sistem sehingga dokter, perawat atau petugas kesehatan lainnya terbiasa menggunakan komputer untuk memasukkan data atau untuk berinteraksi dengan program dalam mengambil keputusan.
4. Membuat keamanan sistem. Jika belum ada hukum nasional, maka badan tersebut harus mendefinisikan ketentuan hak (kerahasiaan, akses data rekam medis dan mengubah informasi pasien).

Keamanan sistem yang harus diimplementasikan :

1. Kontrol akses : dapat menggunakan password atau biometric untuk mengotentikasi dan mengklasifikasikan pengguna sesuai dengan otorisasi mereka dalam mengakses informasi dan menggunakan fungsi tertentu.
2. Tanda tangan elektronik : sistem yang memperbolehkan pihak asli (petugas kesehatan atau alat akses data) untuk membubuhkan tanda tangan elektronik terhadap suatu masukan dan mendeteksi masukan-masukan yang telah diubah.
3. Integritas data : setelah proses perbaikan, tidak boleh ada informasi yang hilang atau diubah dengan cara apapun, perbaikan dibuat berdasarkan persetujuan.
4. Pemeriksaan : pemeriksaan lengkap terhadap akses ke suatu data dan tambahan lain yang dibuat dalam data.
5. Ketersediaan : sistem harus dirancang untuk tersedia 24 jam sehari, 7 hari seminggu.

Sumber:

1. Medical Records Institute: Homepage, 1999 http://www.medrecinst.com/resources/levels.html. [Oberthur99] Oberthur: Homepage, 1999. http://www.oberthurkirk.com.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis/ Medical Records.